AOK Bayern muss an Gesundheitsfonds 91 Millionen Euro zurückzahlen Die Allgemeine Ortskranken kasse AOK Bayern muss für 2009 wegen der Einführung des Gesund heitsfonds zu viel erhaltene Ausgleichs beträge in Höhe von 91 Millionen Euro sofort zurückzahlen.
Das hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen LSG NRW zur Jahres wende in einem Eilverfahren ent schieden. Das LSG NRW hat mit dem am 05.01.2011 veröffentlichten Beschluss einen Antrag der AOK Bayern abgelehnt, die vom Bundesversi cherungsamt BVA im Jahresaus gleich für das Jahr 2009 festgesetzte Rückzahlungsverpflichtung in Höhe von 91 Millionen Euro vorläufig auszusetzen, solange das beim LSG NRW dagegen angestrengte Klageverfahren andauert. Das Bundes versicherungsamt BVA, das den Gesundheitsfonds verwaltet, hatte die AOK Bayern im November 2010 verpflichtet, ab Januar 2011 rd. 91 Mio Euro in 12 monatlichen Teilbeträgen zurückzuzahlen.
Hintergrund:
Seit dem 1.1.2009 erhalten die Krankenkassen die Finanzmittel zur Bestreitung ihrer Ausgaben aus dem Gesundheitsfonds. In diesem Zusammenhang hat der Gesetzgeber zusätzliche Zahlungen sog. Konvergenz beträge an die Kassen vorgesehen, deren Belastung durch die Umstellung der Finanzierung 100 Millionen Euro über steigt. Allerdings lagen bei Start des Gesundheitsfonds keine verlässlichen Daten vor. Deshalb bestand erhebliche Unsicherheit hinsichtlich des tatsäch lichen Ausmaßes der Belastung. Die Kassen erhielten zunächst seit Januar 2009 im monatlichen Abschlagsverfahren Konvergenzzuweisungen auf der Grund lage von Daten aus den Jahren 2006 bzw. 2007. Bereits im November 2009 ergaben Berechnungen auf der Grund lage aktualisierter Daten, dass das Konvergenzvolumen für 2009 voraus sichtlich statt der erwarteten rund 760 Millionen Euro nur ca. 130 Millionen Euro betragen würde.
Tatsächlich hat sich in dem dann im November 2010 durchgeführten Jahresausgleich ein entsprechend geringerer Ausgleichs bedarf ergeben. Das führte zu der genannten Rückforderung von 91 Millionen Euro gegenüber der AOK Bayern.
AOK bestreitet gesetzliche Grundlage für Rückforderung
Die AOK Bayern will diese Rück forderung nicht hinnehmen und vertritt die Meinung, sie habe darauf vertrauen dürfen, die monatlichen Zahlungen behalten zu dürfen. Für die Rück forderung fehle es an einer gesetz lichen Grundlage. Rück zahlungen von Konvergenzmitteln seien auch nach dem Sinn und Zweck der Regelung ausgeschlossen, weil die durch diese Mittel zu finanzierenden Versorgungsstrukturen erst allmählich an die neuen Finanzierungsbedingungen angepasst werden könnten.
Sie wollte mit ihrem vor dem LSG NRW geführten Eilverfahren zunächst erreichen, dass die Rückzahlung für die Dauer des von der AOK angestrengten Klageverfahrens ausgesetzt wird. Damit ist sie erfolglos geblieben.
LSG : Rückforderungen nach Endberechnung zulässig
Das LSG NRW hat entschie den, dass kraft Gesetzes die Rück forderung sofort vollzogen werden dürfe. Es komme auch nicht in Betracht, die Vollziehung vorläufig auszusetzen, da die Klage keine Aussicht auf Erfolg habe. Das Gesetz sehe die Rückzahlung zuviel erhaltener Zuweisungen vor, wenn sich im Jahresausgleich auf der Grundlage aktueller Daten eine Überzahlung ergebe. Diese Bestimmung gelte für Konvergenz beträge ebenso wie für die Zuweisungen für Leistungsausgaben und Verwaltungs kosten. Entgegen der Auffassung der AOK sei dies auch mit dem Zweck dieser Ausgleichszahlungen vereinbar: Wenn die endgültige Berechnung ergebe, dass die Einführung des Gesundheitsfonds nur eine geringe Belastung der betroffenen Kasse zur Folge gehabt habe, entfalle der sachliche Grund für Ausgleichs zahlungen, so dass es nicht gerechtfertigt sei, dieser höhere Mittel zu belassen, die sie auf der Grundlage veralteter Daten erhalten habe.
Kein Vertrauenssschutz für die AOK
Der AOK sei auch bekannt gewesen, dass die monatlichen Ab schlagszahlungen auf unsicherer Daten basis erfolgten und ggf im Jahresaus gleich eine Korrektur erfolgen werde, so dass kein Raum für Vertrauensschutz sei. Der Beschluss ist unanfechtbar. Wann das LSG NRW über die Klage in der Hauptsache entscheiden wird, steht noch nicht fest.
LSG NRW, Beschluss v. 28.12.2010, Az. L 16 KR 661/10 ER